ЗА „БЪРЗИТЕ“ И „БАВНИТЕ“ ТЕСТОВЕ ПРИ COVID-19 – в 12 точки
COVID-19 и СОЦИАЛНИ ДЕТЕРМИНАНТИ ПРИ ЗАРАЗНИТЕ БОЛЕСТИ – проф. Христо Тасков
(към тази публикация има важно мое допълнение в отделен пост)
Понеже споровете за „БЪРЗИТЕ“ тестове продължават искам да споделя моят 20 годишен опит при въвеждане на тестовете „БЪРЗИТЕ“ И „БАВНИТЕ“ при изследване за ХИВ.
1. Понятията „БЪРЗИ“ и „БАВНИ“ нямат нищо общо с естеството на теста и неговата диагностична стойност. Те показват само времето за което тестът е готов. Обикновено БЪРЗИНАТА е за сметка на две важни характеристики на всеки тест ЧУВСТВИТЕЛНОСТ и СПЕЦИФИЧНОСТ. Естествено е, че при „БЪРЗИТЕ“ тези показатели са по ниски/лоши.
2. По същество тестовете са три вида: а) откриване на ГЕНОМА на вируса или вече популярните PCR-тестове; б) откриване на БЕЛТЪЧНИ ЧАСТИ от вируса, наречени АНТИГЕН в) откриване на образувани в организма АНТИТЕЛА срещу белтъците на вируса, които са два вида IgM и IgG.
Професор Христо Тасков : Уважаеми господин Мангъров, не мога да приема поведението Ви като човек положил ХИПКРАТОВАТА КЛЕТВА
3. По време на инфекцията тези четири компоненти се откриват в описаната последователност – най-рано – части от генома, след това антигени, след това IgM антитела и най-късно IgG антитела. Времето от заразяването до откриването на някой от тези 4 елемента се нарича „прозоречен период“ през който човек може да отделя вируса и да заразява без теста да е положителен. За да открием възможно най-рано заболяването ние използваме тестове с възможно най-малък прозоречен период. При COVID-19 това са PCR-тестове. Тук искам да вметна, че ранното откриване на заразените, е важно по-скоро за изолирането на пациента и за ранно откриване на контактните лица и тяхното наблюдение, отколкото за лечението. Във всички случаи лечението за сега симптоматично, като при други вирусни инфекции , защото нямаме специфично лекарство. Диагнозота на COVID-19 може да стане и с откриване на антиген или IgM-антитела, но при всички случаи прозоречният период, през който болният може да заразява е по дълъг. Ето защо, най-важната характеристика на един тест не е БЪРЗИНАТА, а големината на ПРОЗОРЕЧНИЯ ПЕРИОД. За сега не коментирам тестовете за IgG антитела, които се появяват твърде късно при COVID-19.
4. И вече идваме до въпроса за БЪРЗИНАТА. Да си зададем въпросът, в кои случаи е необходима БЪРЗИНА ПО СПЕШНОСТ. Идва ми на ум само ТЕСТА ЗА ТРОПОНИН при инфаркт на миокарда, който е определящ за поведението на лекарите в спешното отделение. При COVID-19, дали теста ще стане за 10 минути, 3-4 часа или 24 часа няма съществено значение. COVID-19 не е спешно състояние, което да налага бърза диагноза и може да се използват „БАВНИ“ тестове. За установяване наличието на АНТИГЕН, IgM и IgG- антитела могат да се използват ЕЛИЗА тестове. Те са готови в рамките на около 3 часа. ТЕ СА МНОГО ПО- ЧУВСТВИТЕЛНИ, ПО-СПЕЦИФИЧНИ И ОКОЛО 10 ПЪТИ ПО –ЕВТИНИ. В България имаме стотици лаборатории, разполагащи с апарати за ЕЛИЗА и дневно могат да се правят десетки, ако не и стотици хиляди изследвания.
5. Тогава защо съществуват изобщо БЪРЗИ тестове. В професионалната литература ние ги наричаме POINT-of-CARE тестове или тестове на МЯСТОТО НА УСЛУГАТА. Това са тестове, които може да направим до леглото на болния, в амбулаторията, на пейка в парка или под палма на някой пуст остров. И да си зададем тогава логичният въпрос, след като COVID-19 не е спешно състояние, какво налага да правим скъпите и несигурни БЪРЗИ тестове, а не правим ЕЛИЗА тестове за антитела, които са ПО- ЧУВСТВИТЕЛНИ, ПО-СПЕЦИФИЧНИ И ОКОЛО 10 ПЪТИ ПО –ЕВТИНИ. Отговорът на този въпрос оставам на вас. Според мен това е добър бизнес за частните лаборатории.
6. Някои ще възразят, с БЪРЗИТЕ тестове ще правим масов скрининга по улиците и т.н. Но необходим ли е масов скрининг при малък брой заразени. Учебниците и СЗО казват не. България има горчив опит в това. През 1986-88 г. при паниката от СПИН и по нареждане на правителството бяха направени няколко милиона скринингови теста за ХИВ (почти половината възрастно население) и се откриха около 30 позитивни лица и влязохме в историята като лош пример за политика на изследване. При ниско разпространение на инфекцията важи правилото – да се изследват групите с НАЙ- ВИСОК РИСК. За това по препоръка на СЗО и UNAIDS Програмата за ХИВ насочи ресурсите за изследване за ХИВ в рисковите групи: (лица употребяващи инжекционно наркотици, проституиращи по магистралите, мъже правещи секс с мъже и общности от компактно население). И забележете, не в цялата страна, а в десет града, които бяха определени с най-висок риск по методика на UNAIDS. Там където беше възможно, използахме ЕЛИЗА тестове. При лица употребяващи инжекционно наркотици, проституиращи по магистралите естествено използвахме бързи тестове, за да поставим диагнозата бързо, докато сме в контакт с лицето, защо има опасност да го загубим. И така с по-малки разходи се постигнаха добри резултати. Това според СЗО се нарича ПОЛИТИКА НА ИЗСЛЕДВАНЕТО , на кой , кога, защо и какъв тест да използващ и КАК ще интерпретираш резултатите.
“Анатомия” на коронавируса SARS-CoV-2, причинияващ COVID19 разлики и прилики с другите познати коронавируси
7. Политиката за изследване на COVID-19 е публикувана на страницата на СЗО и всяка държава трябва да я приложи, според характеристиката на епидемията и ресурси (човешки и материална база). Не познавам подробно политиката на ЩАБА, но от брифингите оставам с впечатление, че е съобразена с политиките на СЗО.
8. При всички случаи трябва да дадем предимство на PCR-тестове. В следващите дни няколко производители ще пуснат БЪРЗИ PCR-тестове. Най-бързият от тях е за 5 минути. Има съобщение, че е започнало производство на PCR тестове за апаратите, които имаме в 5 лаборатории за туберкулоза. Резултатът ще готов за около 45 минути. Надявам се да се снабдим скоро с тях. По този начин изследването с PCR скоро може да бъде разширено.
9. Какво е мястото на IgM и IgG- антитела. Всеки тест си има своето значение и дава важна информация за заболяването. С тестовете за IgM може да открием безсимптомни лица. С тестовете за IgG- антитела може да открием, кои лица са преболедували, дори и безсимптомно. Информацията от двата теста дават ценна допълнителна информация за епидемията. Аз сам твърдо за използването и на трите вида тестове, но трябва да има ясна политика за това, а не безсмислени спорове. И все пак аз се учудвам, защо при едно заболяване, което няма спешен елемент, се налага да използваме по-неточните и по-скъпи бързи тестове, вместо ЕЛИЗА тестовете. Бързите тестове имат място и при COVID-19, но трябва да се определи, точно в кои случаи ще се използват , а не да се препоръчват за масово приложение. В противен случай, много бързо и логично стигаме до извода за икономически интереси на частните лаборатории.
10. КОИ ТЕСТОВЕ СА НАДЕЖДНИ. Списъкът на одобрените тестовете, като започнете от PCR и стигнете до бързите тестове е публикуван на страницата на Food and Drug Administration. Вносителите на тестове и лабораториите трябва да се съобразят с това, за да няма приказки за 30-40% надеждност.
11. И накрая, една препоръка към лабораториите извършващи бързи тестове. СЗО изисква резултатът да се съобщава от обучено лице, лекар или лаборант. Това лице трябва подробно да обясни значението на резултата от теста и какво трябва да се прави при дадения резултат. ТОВА СЕ НАРИЧА СЛЕД-ТЕСТОВО КОНСУЛТИРАНЕ. Без него изследваният може да изпадне в опасна заблуда. Не зная каква е практиката сега при COVID-19.
12. ОПРЕДЕЛЕНО СЧИТАМ, ЧЕ НАЦИОНАЛНАТА ИНФОРМАЦИОННА СИСТЕМА ЩЕ ПОЗВОЛИ ДА СЕ ИЗГОТВИ ПО-ЯСНА НАЦИОНАЛНА ПОЛИТИКА ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ при COVID-19. Но всички трябва да се включим в системата и да подаваме ВЯРНА ИНФОРМАЦИЯ.
ЕДНО МОЕ ВАЖНО ДОПЪЛНЕНИЕ ЗА „БЪРЗИТЕ“ И „БАВНИТЕ“ ТЕСТОВЕ
1. Искам ясно да подчертая, че аз не съм ПРОТИВ или ЗА , за който и да било диагностичен тест. Нито ПРОТИВ или ЗА, кои лаборатории да извършват тестове. Но диагностиката на заразните болести изисква ОСОБЕНО ВНИМАНИЕ. При незаразните болести грешният резултат касае отделния човек, докато при заразните болести грешният резултат касае не само отделния човек, а ЦЯЛОТО ОБЩЕСТВО. За това аз и моите колеги, винаги сме настоявали да се работи с НАДЕЖДНИ тестове и да има ясна политика КАК ДА СЕ ПРОВЕЖДАТ ИЗСЛЕДВАНИЯТА.
2. За това, по отношение на НАДЕЖДНОСТТА, аз винаги съм настоявал да има някаква форма на независим контрол. Най-надеждните тестове са тези с марката IVD (за ин витро диагностика). Тази марка се дава на тестове, които са щателно проверени от оторизирани национални организации (например US Food and Drug Administration~). На второ място, това са тестовете изпитани от независими професионални организации, например СЗО, Британско дружество на хематолозите, професионални групи изследователи и т.н., и резултатите от сравнителните проучвания са публично оповестени (може да може да се намерят на интернет страниците). На трето място това тестовете, които са проверени от местни независими лаборатории, посочени от здравните власти. Към всички останали тестове трябва да се отнасяме с висока доза съмнение.
3. Поради голямата разнообразие от тестове, е задължително да има ясна НАЦИОНАЛНА ПОЛИТИКА ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ и СЪОБЩАВАНЕ НА РЕЗУЛТАТИТЕ (отнася са за заразни болести, които засягат цялото общество) .
4. При наличието на горните две условия ВСЯКА лаборатория, ОТГОВАРЯЩА НА НАЦИОНАЛНИТЕ СТАНДАРТИ може да извършва изследвания за заразни болести.
5. Разбира се не могат да се ограничават гражданите да узнаят своя статус , пример за COVID-19. Разбираемо е да търсят изследване във която и да била лаборатория. В това няма нищо притеснително. Но лабораториите, трябва ясно да посочат НАДЕЖНОСТТА на БЪРЗИТЕ тестовете с които работят. Не това, което е написано в документацията на теста, а това което е установено от независими проучвания. Доколко положителният резултат е действително положителен и отрицателният резултат действително отрицателен.
И НАЙ- ВАЖНОТО всяка една лаборатория трябва да осигури задължително СЛЕДТЕСТОВО КОНСУЛТИРАНЕ за ясно обяснение на значението на резултата и по-нататъшното поведение на лицето. Според СЗО това е задължително особено при бързите тестове, направени по желание на лицето, а не назначени от лекар. На ВСИЧКИ, КОИТО СЕ ИЗСЛЕДВАТ ПО ЖЕЛАНИЕ, препоръчвам да търсят такива лаборатории.
6. Когато се изпълнят горните изисквания смятам, че споровете ще престанат и всички ние може да сме спокойни за БЕЗОПАСНОСТТА на изследванията за COVID-19
